Status ubezpieczenia w eWUŚ

Od 1 stycznia 2013 roku, osoba ubezpieczona w NFZ może potwierdzić swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w następujący sposób:

  • Na podstawie numeru PESEL za okazaniem dokumentu tożsamości: np. dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu, legitymacji uczniowskiej - w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 r.ż..
  • Okazując jeden z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie - ich wykaz znajduje się poniżej.
  • Składając pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń - wzór oświadczenia
  • W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia: w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)
Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(obowiązują w sytuacji braku potwierdzenia w systemie eWUŚ prawa pacjenta do świadczeń, do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego)

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę
  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
  • lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej
  • lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy
RMUA jest miesięcznym raportem wystawianym przez pracodawcę pracownikowi (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni). Od 01 stycznia 2012 r. obowiązuje ustawa o redukcji niektórych obowiązków obywateli i przedsiębiorców, (Dz.U.2011.232.1378) zgodnie z którą płatnik składek przekazuje ubezpieczonemu zestawienie zapłaconych składek raz w roku (do końca lutego za poprzedni rok), ale na żądanie ubezpieczonego jest obowiązany wystawić mu dokument RMUA raz na miesiąc - za miesiąc poprzedni.
Dolny odcinek RMUA zawiera następujące dane: imię i nazwisko osoby ubezpieczonej, jej PESEL, okres rozliczeniowy za jaki opłacono składkę, kod właściwego oddziału NFZ oraz pieczęć adresową płatnika wraz z podpisem pracodawcy lub osoby upoważnionej.

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą
  • druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc

dla osoby ubezpieczonej w KRUS
  • zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)

dla emerytów i rencistów
  • legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
  • lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
  • lub aktualny odcinek emerytury lub renty
  • lub dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy)

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie
  • umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej
  • dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
  • lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
  • lub legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
  • lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS
W przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.
W przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.
Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:
  • ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
  • wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.
Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.

dla osoby bezrobotnej
  • aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA
  • EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
  • lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)

dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim
  • zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego

dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty
  • zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty
Uwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają

dla ubezpieczonych w Śląskim Oddziale NFZ
  • elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego wraz z potwierdzeniem opłacenia składki i zgłoszeniem do ubezpieczenia lub dowody ubezpieczenia takie, jak dla innych ubezpieczonych (z uwagi na brak czytników, tj. możliwości odczytania informacji zawartych w karcie elektronicznej)
  • dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński
  • zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego
Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku

dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP
  • karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki

dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia
    dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia

dla osoby poszkodowanej poza granicami państwa
  • legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa

dla weterana poszkodowanego - funkcjonariusza
  • dokument weterana poszkodowanego - funkcjonariusza wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:
  • daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
  • daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
  • daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
  • daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.
Wyjątkami od tej zasady są:
  • legitymacja emeryta - ważna bezterminowo,
  • zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności,
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:
  • w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę,
  • w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
  • w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
  • w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
  • w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.
Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:
  • ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
  • ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów,
Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:
  • w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym,
  • w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
  • ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
  • pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.
Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, poniesie koszty udzielonych jej świadczeń.

Jak zostać naszym pacjentem?

Sprawdź